София 1000, бул. П.Евтимий 1
Телефон: (3592) 981-51-81, 981-54-83,
981-37-99
факс (3592) 981-54-83
Е-mail: office@evrika.org
Наименование на
проекта:..............................................................................................
Кандидатствуваща
организация:..................................................................................
Дата
на представяне на
проекта:..................................................................................
Програма:..................................................................................................................
I. Данни за кандидатстващата организация.
1. Наименование на
организацията (включително и съкратено
наименование)..............................................................................................................
2.
Адрес................................................................................................................................
3.
Телефон.....................................................Факс...................................e-mail:.........................
4.
Дата на учредяване на
организацията....................................................................
5.
Правен статут - приложете копие от съдебната регистрация и устава.
Заб. В
случай, че кандидатствуващата организация не е юридическо лице, се представя
съдебната регистрация на такова юридическо лице, което с декларация потвърждава
готовността да представлява кандидатствуващата организация.
6. БУЛСТАТ
(ЕКПОУ)
.......................................................................................................
7.
Данъчен номер:
............................................................................................................
8.
Представляващ организацията (име и
длъжност)................................................
............................................................................................................................
9.
Ръководител на проекта (име и тел.)
.......................................................................
..........................................................................................................................
10.
Брой на членовете (за организации с членове)
..................................................
11. Членство в български и
международни
организации.........................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................
12.
По-значими проекти, реализирани през последната година (име на проекта, получена
финансова помощ от други организации - размер на
помощта)........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
I I. Обща информация за проекта.
1. Описание на
проекта....................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
..................................................................................................................
2.
Ключови
думи.................................................................................................................
3.
Начало на
проекта.........................................................................................................
Край
на
проекта.............................................................................................................
Продължителност
на
проекта.....................................................................................
4.
Финансова информация
4.1. Обща стойност на
проекта......................................................................................
4.2.
Сума, за която се
кандидатства.............................................................................
4.3.
Средства, за които се кандидатства от други
източници................................
4.3.1. Осигурено
финансиране
Организация:
Сума:
.................................................................
................................................
.................................................................
................................................
4.3.2. Очаквано
финансиране
Организация.........................................
Сума......................................
.................................................................
................................................
.................................................................
................................................
5. Партньори на проекта
(име, адрес и
телефон)
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................
6.
Поръчители на проекта (име, адрес и
телефон)
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
7.
Области на дейности в рамките на
проекта
....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
I I I. Описание на проекта.
1. Необходимост от осъществяване на проекта
(до 30
думи)................................
.................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2.
Цели и подцели на проекта (до 50
думи).................................................................
........................................................................................................................................
............................................................................................................................
..............................................................................................
3.
Към кого е насочен проекта, целева група (деца, ученици, студенти, специалисти,
учени и др.), очакван брой участници, каква полза ще имат от реализацията на
проекта)...............................................................................................
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Описание на проекта по
дейности
.......................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5.
Етапи за изпълнение и график за реализация на
проекта.................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................
6.
Очаквани резултати. Възможност за продължаване на проекта без помощта на
фондацията..................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................
7. Бюджет (в
лева)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Общ размер на сумата по източници |
||
| Собствени средства | От фондация ЕВРИКА | Други източници |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.
Разходи по органицзацията -
лекторски възнаграждения,
хонорари, наеми,
оборудване,
административни разходи и
др.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
...................................................................................................................................
-
...................................................................................................................................
I
I. Общо
Преки разходи - дневни,
квартирни, транспорт и др.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Общо:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I
I I. Издателски разходи (в т.ч.
предпечатна подготовка,
отпечатване,
авторски права,
редактиране, преводи и
др.)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................
I
V. Литература, информ. услуги,
абонаменти и
др.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................
V.
Награди - брой, по
видове,
размер
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
V
I. Други
-
......................................................................................................................................
-
......................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ВСИЧКО:
8.1.
Принос на кандидатстващата организация (в
%)......................................%.
8.2. Принос на фондация "Еврика"
(в %).................................................................%.
8.3.
Принос на други организации (в
%)..................................................................%.
9.
Получавал ли е кандидата финансова помощ от фондация "ЕВРИКА" - за какво, кога,
в какъв размер
............................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10.
Приложение.
Прилагат се следните документи:
10.1. Задължителни
а)
Съдебна регистрация и пререгистрация (или на организацията, която ви
представлява при кандидатствуването)
б) Устав на организацията (такъв не се
прилага в случай, че е представен
при предишно кандидатстване и през периода
не са натъпили промени).
в) препоръки по проекта;
г) документи,
потвърждаващи получени или очаквани средства;
д) специфични документи,
предвидени в програмите;
10.2. Желателни:
а) годишен отчет (доклад) на
организацията за последната година;
б) счетоводен отчет за последната
година;
в) списък на по-значими проекти на организацията, реализирани и в
процес на реализация;
г) други, по преценка на кандидатстващия;
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Декларирам, че попълнената информация във формуляра е вярна и
пълна.
Поемам задължението своевременно да уведомя фондация "Еврика" за
всички настъпили изменения, както и за получена допълнително финансова
помощ.
Ръководител на
организацията:
Подпис:
Печат:
Дата: