София 1000, бул. П.Евтимий 1
Телефон: (3592) 981-51-81, 981-54-83,
981-37-99
факс (3592) 981-54-83
Е-mail: office@evrika.org
Наименование на
проекта...............................................................................................
Кандидат...............................................................................................................
Проектът е представен във Фондация "Еврика" на..............................................
Програма...............................................................................................................
I. Информация за кандидата
1. Име, презиме и
фамилия......................................................................................
................................................................................................................................
2.
Дата и място на
раждане......................................................................................
3.
ЕГН.........................................................................................................................
4.
Адрес и телефон
4.1.
Домашни...............................................................................................................
................................................................................................................................
4.2.
Служебни..............................................................................................................
................................................................................................................................
5.
Месторабота и
длъжност......................................................................................
................................................................................................................................
6.
Завършено образование (ВУЗ,
специалност)....................................................
.................................................................................................................................
7.
Научна
степен.........................................................................................................
8.
Допълнителна
квалификация.........................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
9.
Владее
език.............................................................................................................
10.
Научни проблеми, над които
работи.................................................................
................................................................................................................................
11.
Автор / съавтор на: (публикации, изобретения) - посочва се броя по
видове............................................................................................................................
12.
Получени отличия в национални и международни изяви за наука и
техника..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
13. По-значими национални и международни изяви в областта на науката и
техниката, в които е
участвал.................................................................................
.......................................................................................................................................
I
I. Информация за проекта.
1. Обосновка на необходимостта от реализацията на
индивидуалния
проект
.........................................................................................................................................
2.
Съдържание (описват се дейностите, които кандидата има желание да
съществи).........................................................................................................................
3. Очаквани
резултати...............................................................................................
........................................................................................................................
4.
Приемаща страна и
организация........................................................................
........................................................................................................................................
5.
Препоръки от:
1.
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................
(посочват
се имена, адреси и телефони на препоръчващите)
2.
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................
6.
Финансова справка
6.1. Обща стойност на проекта, в т.ч.
а) отпуснати суми
от други дарители (кои, колко и за
какво)......................
.............................................................................................................................
б)
за какво кандидатства във фондацията и размер на
помощта...............
..............................................................................................................................
(когато
се кандидатства за пътни разходи се посочва маршрута, вида на превоза и офертата
за цена на превозвача)
в) очаквана друга финансова помощ (от кого и за
какво)............................
......................................................................................................................................
I
I I. Други:
1. Получавал ли е кандидата финансова помощ от фондация "Еврика"
- за какво, кога и в какъв размер
...................................................................................
.....................................................................................................................................
2.
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................
I
V. Приложения
1. Задължителни
а) копие от документи на приемащата страна и
превод на български (без легализация).
б) две препоръки от хабилитирани учени
или от научен съвет. Когато някоя от препоръките е на чужд език, се прилага и
нейния превод на български език (без авторизиране).
в) списък на публикации и
изобретения (ако има такива).
г) програма на международната проява.
д)
копие от заповедта за командировка.
е) документи, потвърждаващи осигурена
финансова помощ.
2. Желателни
а) документи, по преценка на кандидата,
илюстриращи личните и професионални качества, образование и квалификация.
Д Е К Л А Р А Ц И
Я
Долуподписаният............................................................................................
декларирам,
че попълнената във формуляра информация е вярна и пълна.
Поемам задължението
да уведомя Фондация "Еврика" за настъпили в последствие изменения, както и за
получена финансова помощ от други източници.
Дата:
Подпис: